Formulário de Histórico de Saúde

Data de Nascimento: *

Idade: *

Sexo Atribuído ao Nascer: *FemininoMasculino

Identidade de Gênero:

Pronomes Preferidos:

Ocupação:

E-mail: *

Telefone: *

Endereço Residencial: *

Complemento

Cidade

Estado

CEP

País

Método de Contato Preferencial: *TelefoneWhatsAppE-mail

Nome do Contato de Emergência:

Relacionamento:

Telefone:

Objetivos de Saúde e Bem-estar:

Quais são seus objetivos de saúde e bem-estar? Por que eles são importantes para você? *

Histórico de Saúde Pessoal e Familiar

Informações de Saúde

Qual é a coisa mais importante que você gostaria de compartilhar sobre sua história de saúde? *

Você possui algum dos seguintes? Se sim, por favor liste:

- Médico(a) clínico-geral:

- Outros médicos ou especialistas:

- Terapeutas, curandeiros(as), etc.:

Por favor, liste quaisquer suplementos ou medicamentos que você toma:

Você já enfrentou barreiras ou desafios para acessar cuidados de saúde? *

Informações Médicas

Você possui algum dos seguintes? Se sim, por favor liste.

- Diagnósticos médicos ou condições:

- Histórico de doenças graves, hospitalizações, lesões ou cirurgias:

Histórico Familiar

Descreva a saúde de seu:

Há algo de sua infância relacionado à sua saúde que você gostaria de compartilhar?

Você tem alguma outra informação notável de saúde familiar ou pessoal que gostaria de compartilhar?

Informações de Saúde Física

Peso Atual: *

Altura: *

Sono:

- Quantas horas você dorme por noite em média? *

- Como você descreveria a qualidade do seu sono? *

Muito Baixo ------------------- Muito Alto

Você sente alguma dor, rigidez ou inchaço regularmente? Se sim, por favor explique: *

Você tem alguma das seguintes preocupações? (Marque todas que se aplicam.)

Se tiver marcado 'Outros' em saúde metabólica, liste-os abaixo:

Se tiver marcado 'Outros' em saúde digestiva, liste-os abaixo:

Quantos movimentos intestinais (em média) você tem por dia?

- Saúde ReprodutivaInfertilidadeCiclo Menstrual IrregularLibido BaixaOutros (por favor liste)

Se tiver marcado 'Outros' em saúde reprodutiva, liste-os abaixo:

- Saúde HormonalCondição da TireoideExposição a ToxinasSinais ou Sintomas de Desequilíbrio Hormonal (por favor liste)

Se tiver marcado 'Sinais ou Sintomas de Desequilíbrio Hormonal ' em saúde hormonal, liste-os abaixo:

- Saúde ImunológicaCondições AutoimunesNível Baixo de Vitamina DDoença ou Infecção FrequenteAlergias e Sensibilidades (por favor liste)Outros (por favor liste)

Se tiver marcado 'Alergias e Sensibilidades' em saúde imunológica, liste-as abaixo:

Se tiver marcado 'Outros' em saúde imunológica, liste-os abaixo:

- Saúde CerebralConfusão MentalDificuldade de ConcentraçãoEsquecimentoOutros (por favor liste)

Se tiver marcado 'Outros' em saúde cerebral, liste-os abaixo:

Informações de Nutrição

Quais alimentos você cresceu comendo? *

Como você descreveria sua relação passada ou histórico com a comida? Alguma memória específica sobre comida ou alimentação vem à mente? *

Descreva sua relação atual com a comida. *

Você tem alguma alergia ou intolerância alimentar? Se sim, por favor liste: *

Algum dos seguintes se aplica a você? (Marque todas que se aplicam.)Desafios com Preparação de RefeiçõesDificuldades para Mastigar ou EngolirDesafios com Acesso à ComidaApetite Ruim

Você usa regularmente algum dos seguintes? (Marque todas que se aplicam.)ÁlcoolProdutos de TabacoOutras Substâncias (por favor liste)

Se tiver marcado 'Outras Substâncias', liste-as abaixo:

Você segue alguma abordagem/prática alimentar específica por razões pessoais, de saúde ou religiosas (por exemplo, vegana, cetogênica, kosher)? Se sim, por favor explique: *

Como é um dia típico de alimentação para você? Liste alguns alimentos/refeições e bebidas que você normalmente consome nas categorias correspondentes:

O quê, se houver, você gostaria de mudar sobre sua nutrição?

Informações de Saúde Mental e Emocional

Como você descreveria sua saúde mental e emocional geral? *

Como você gosta de apoiar sua saúde mental? *

Como você lida com o estresse? *

Usando uma escala de 1 a 5 (onde 1 = nunca e 5 = sempre), avalie com que frequência você experimenta cada um dos seguintes:

Raiva *

Excitação *

Medo *

Alegria *

Amor *

Tristeza *

Estresse *

Preocupação *

Informações de Saúde Espiritual

Qual papel a espiritualidade desempenha em sua vida, se houver?

Informações de Estilo de Vida

Quais são os relacionamentos importantes em sua vida? *

Há algo que você gostaria de compartilhar sobre sua vida social? Se sim, por favor explique:

Com quem você mora, se houver alguém?

Quantas horas por semana você normalmente trabalha? *

Quais hobbies ou atividades recreativas você gosta? *

Qual papel o movimento, incluindo esportes, exercícios e atividade física, desempenha em sua vida? *

Comentários Adicionais

Há mais alguma coisa que você gostaria de compartilhar?

Informações Pessoais: